claudimarco

haben diesen befund auch von unserer neurolehrerin bekommen und die sagt hier ist alles ganz genau man muss halt das wichtigstes für deinen eigenen Patienten herrausfinden. hauptsache er hilft dir

denk bei der Befundaufnahme das du im Haltungsstatus die WS immer von vorne hinten und von lateral betrachten musst.
lass alle Bewegungen aktiv durchführen erste Einschätzung dann beginn mit der Messung der WS in die Flex,Ext und Rotation sowie lat Flex. hol dir am besten das Befundbuch zur Seite darin ist alles wunderbar erklärt.

Neurologischer Befund

Datum der Befundaufnahme:

Behandelnder Therapeut:

Behandlungsart / Klinikum/ Reha- Zentrum:

Geburtsdatum des Patienten:

Name des Patienten:

Geschlecht:

Gewicht:

Größe:

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Diagnose und Datum der Erkrankung:



Nebendiagnose:



Verlauf der Erkrankung:



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Medikamente:


Hilfsmittel:


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Berufliche Situation:


Soziale Situation:


Häusliche Situation:



Hobby/ Sport:

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1. Allgemeiner Eindruck ?

> Bewusstseinslage:

> Orientierung:

> Gemütslage ()psych. Situation):

> Krankheitsbewältigung:

> Kommunikation:

> Gedächtnis:

> Hör- und Sehstörung:

___________________________________________________________________________________

2. Was kann der Patient ?

> ADL:




> Motorik der betroffenen Seite:




3. Was kann der Patient fast selbstständig ?






4. Was kann der Patient nicht ?






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5. Wie ist der Gesamteindruck der Bewegung des Patienten?
( Beschreiben der Basisqualität, bei welchen Bewegungen muss Hilfestellung geleistet werden)








6. Wie sitzt der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)

Vom Kopf abwärts:







7. Wie steht der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)







8. Wie realisiert der Patient den Transfer?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)






9. Wie geht der Patient ?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)

> Stand- und Spielbeinphase:









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10. Wie kann der Patient seinen geschädigten Arm bewegen? Was kann er?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Initiierung: ( kann er die Bewegung alleine ausführen oder mit Hilfe oder über Ausgleich Bewegung)

> Subluxation:




11. Wie kann der Patient seine geschädigte Hand bewegen ? Was kann sie?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Feinmotorik:

> Ödem:


12. Wie kann der Patient sein geschädigtes Bein bewegen? Was kann es?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Initiierung:


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13. Gleichgewichtsreaktionen:

> Stell- und Schutzreaktionen im Sitz:



> Stand:



> Gang:



14. Wie und wann kompensiert der Patient ?





15. Wie und wann zeigt der Patient assoziierte Reaktionen ? - Spastik



16. Beschreiben Sie die Tonussituation des Patienten!

( der betroffenen und weniger betroffenen Seite)

Rechter Arm:


Linker Arm:



Rumpf:



Rechtes Bein:



Linkes Bein:

17. Wie reagiert der Patient?

> beim berührt werden:


> beim bewegt werden:


> wie folgt er der Bewegung.


18. Wie nimmt Patient seinen Körper und die Umwelt wahr?

> Oberflächensensibilität:

Berührung:
Schmerz:
Temperatur:

> Tiefensensibilität:

Patient mit geschlossenen Augen:

Extremitäten bewegen: Patient soll Körperstellung erfassen:

Steroagnosie : ( Zahlen auf den Körper malen)


> Wahrnehmungsstörungen:


19. Ist der Patient in der Lage die Symmetrie seines Gesichtes zu erhalten ?




20. Wie nimmt der Patient Nahrung auf- Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken?





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Ergänzung Koordinationstest: wenn möglich ankreuzen …..


A ) Finger - Nase - Versuch:


B ) Fingerfolge Versuch:


C ) Knie Hacken Versuch:
( die Ferse des einen Beines auf die Patella des anderen Beinesaufsetzen und auf der
Schienbeinkante herunter führen, beginn gesunde Seite)


D) Diadochokinese:

E) Rebound- Phänomen :

F) Gangprüfung:

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21. Was ist meine Hypothese?

Hauptproblem des Patienten



Zwischenbefund:

Datum der Befund Aufnahmen:

Behandelnder Therapeut:

Messung Puls Blutdruck

1. Allgemeiner Eindruck ?

> Bewusstseinslage:

> Orientierung:

> Gemütslage ()psych. Situation):

> Krankheitsbewältigung:

> Kommunikation:

> Gedächtnis:

> Hör- und Sehstörung:






___________________________________________________________________________________



2. Was kann der Patient ?

> ADL:




> Motorik der betroffenen Seite:




3. Was kann der Patient fast selbstständig ?






4. Was kann der Patient nicht ?






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5. Wie ist der Gesamteindruck der Bewegung des Patienten?
( Beschreiben der Basisqualität, bei welchen Bewegungen muss Hilfestellung geleistet werden)




6. Wie sitzt der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)

Vom Kopf abwärts:







7. Wie steht der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)







8. Wie realisiert der Patient den Transfer?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)



9. Wie geht der Patient ?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)

> Stand- und Spielbeinphase:









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10. Wie kann der Patient seinen geschädigten Arm bewegen? Was kann er?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Initiierung: ( kann er die Bewegung alleine ausführen oder mit Hilfe oder über Ausgleich Bewegung)

> Subluxation:


11. Wie kann der Patient seine geschädigte Hand bewegen ? Was kann sie?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Feinmotorik:

> Ödem:


12. Wie kann der Patient sein geschädigtes Bein bewegen? Was kann es?

> Aktivität:

> Funktion:

> selektive Bewegung:

> Initiierung:





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13. Gleichgewichtsreaktionen:

> Stell- und Schutzreaktionen im Sitz:



> Stand:



> Gang:



14. Wie und wann kompensiert der Patient ?





15. Wie und wann zeigt der Patient assoziierte Reaktionen ? - Spastik



16. Beschreiben Sie die Tonussituation des Patienten!

( der betroffenen und weniger betroffenen Seite)

Rechter Arm:


Linker Arm:



Rumpf:



Rechtes Bein:



Linkes Bein:

17. Wie reagiert der Patient?

> beim berührt werden:


> beim bewegt werden:


> wie folgt er der Bewegung.





18. Wie nimmt Patient seinen Körper und die Umwelt wahr?

> Oberflächensensibilität:

Berührung:
Schmerz:
Temperatur:

> Tiefensensibilität:

Patient mit geschlossenen Augen:

Extremitäten bewegen: Patient soll Körperstellung erfassen:

Steroagnosie : ( Zahlen auf den Körper malen)


> Wahrnehmungsstörungen:


19. Ist der Patient in der Lage die Symmetrie seines Gesichtes zu erhalten ?




20. Wie nimmt der Patient Nahrung auf- Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken?





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Ergänzung Koordinationstest: wenn möglich ankreuzen …..


A ) Finger - Nase - Versuch:


B ) Fingerfolge Versuch:


C ) Knie Hacken Versuch:
( die Ferse des einen Beines auf die Patella des anderen Beinesaufsetzen und auf der
Schienbeinkante herunter führen, beginn gesunde Seite)


D) Diadochokinese:

E) Rebound- Phänomen :

F) Gangprüfung:







22. Was werde ich tun?


Wunschziele des Patienten:



Ziele des Therapeuten:

1. Nahziele:

>
>
>
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2. Fernziele:

>
>
>
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22.1 Behandlungsplan


Maßnahmen





Behandlungsziele






Tag Behandlungsplan

Datum:
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Datum:
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Datum:
Datum:





23. Verlauf und Steigerung während der Behandlung:











24. Abschlussbericht: