Neurologischer Befund
Datum der Befundaufnahme:
Behandelnder Therapeut:
Behandlungsart / Klinikum/ Reha- Zentrum:
Geburtsdatum des Patienten:
Name des Patienten:
Geschlecht:
Gewicht:
Größe:
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Diagnose und Datum der Erkrankung:
Nebendiagnose:
Verlauf der Erkrankung:
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Medikamente:
Hilfsmittel:
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Berufliche Situation:
Soziale Situation:
Häusliche Situation:
Hobby/ Sport:
___________________________________________________________________________________
1. Allgemeiner Eindruck ?
> Bewusstseinslage:
> Orientierung:
> Gemütslage ()psych. Situation):
> Krankheitsbewältigung:
> Kommunikation:
> Gedächtnis:
> Hör- und Sehstörung:
___________________________________________________________________________________
2. Was kann der Patient ?
> ADL:
> Motorik der betroffenen Seite:
3. Was kann der Patient fast selbstständig ?
4. Was kann der Patient nicht ?
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5. Wie ist der Gesamteindruck der Bewegung des Patienten?
( Beschreiben der Basisqualität, bei welchen Bewegungen muss Hilfestellung geleistet werden)
6. Wie sitzt der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
Vom Kopf abwärts:
7. Wie steht der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
8. Wie realisiert der Patient den Transfer?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
9. Wie geht der Patient ?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
> Stand- und Spielbeinphase:
___________________________________________________________________________________
10. Wie kann der Patient seinen geschädigten Arm bewegen? Was kann er?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Initiierung: ( kann er die Bewegung alleine ausführen oder mit Hilfe oder über Ausgleich Bewegung)
> Subluxation:
11. Wie kann der Patient seine geschädigte Hand bewegen ? Was kann sie?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Feinmotorik:
> Ödem:
12. Wie kann der Patient sein geschädigtes Bein bewegen? Was kann es?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Initiierung:
___________________________________________________________________________________
13. Gleichgewichtsreaktionen:
> Stell- und Schutzreaktionen im Sitz:
> Stand:
> Gang:
14. Wie und wann kompensiert der Patient ?
15. Wie und wann zeigt der Patient assoziierte Reaktionen ? - Spastik
16. Beschreiben Sie die Tonussituation des Patienten!
( der betroffenen und weniger betroffenen Seite)
Rechter Arm:
Linker Arm:
Rumpf:
Rechtes Bein:
Linkes Bein:
17. Wie reagiert der Patient?
> beim berührt werden:
> beim bewegt werden:
> wie folgt er der Bewegung.
18. Wie nimmt Patient seinen Körper und die Umwelt wahr?
> Oberflächensensibilität:
Berührung:
Schmerz:
Temperatur:
> Tiefensensibilität:
Patient mit geschlossenen Augen:
Extremitäten bewegen: Patient soll Körperstellung erfassen:
Steroagnosie : ( Zahlen auf den Körper malen)
> Wahrnehmungsstörungen:
19. Ist der Patient in der Lage die Symmetrie seines Gesichtes zu erhalten ?
20. Wie nimmt der Patient Nahrung auf- Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken?
___________________________________________________________________________________
Ergänzung Koordinationstest: wenn möglich ankreuzen …..
A ) Finger - Nase - Versuch:
B ) Fingerfolge Versuch:
C ) Knie Hacken Versuch:
( die Ferse des einen Beines auf die Patella des anderen Beinesaufsetzen und auf der
Schienbeinkante herunter führen, beginn gesunde Seite)
D) Diadochokinese:
E) Rebound- Phänomen :
F) Gangprüfung:
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21. Was ist meine Hypothese?
Hauptproblem des Patienten
Zwischenbefund:
Datum der Befund Aufnahmen:
Behandelnder Therapeut:
Messung Puls Blutdruck
1. Allgemeiner Eindruck ?
> Bewusstseinslage:
> Orientierung:
> Gemütslage ()psych. Situation):
> Krankheitsbewältigung:
> Kommunikation:
> Gedächtnis:
> Hör- und Sehstörung:
___________________________________________________________________________________
2. Was kann der Patient ?
> ADL:
> Motorik der betroffenen Seite:
3. Was kann der Patient fast selbstständig ?
4. Was kann der Patient nicht ?
___________________________________________________________________________________
5. Wie ist der Gesamteindruck der Bewegung des Patienten?
( Beschreiben der Basisqualität, bei welchen Bewegungen muss Hilfestellung geleistet werden)
6. Wie sitzt der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
Vom Kopf abwärts:
7. Wie steht der Patient?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
8. Wie realisiert der Patient den Transfer?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
9. Wie geht der Patient ?
( Schlüsselpunkte, Kompensation, assoziierte Reaktionen, Hilfe)
> Stand- und Spielbeinphase:
___________________________________________________________________________________
10. Wie kann der Patient seinen geschädigten Arm bewegen? Was kann er?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Initiierung: ( kann er die Bewegung alleine ausführen oder mit Hilfe oder über Ausgleich Bewegung)
> Subluxation:
11. Wie kann der Patient seine geschädigte Hand bewegen ? Was kann sie?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Feinmotorik:
> Ödem:
12. Wie kann der Patient sein geschädigtes Bein bewegen? Was kann es?
> Aktivität:
> Funktion:
> selektive Bewegung:
> Initiierung:
___________________________________________________________________________________
13. Gleichgewichtsreaktionen:
> Stell- und Schutzreaktionen im Sitz:
> Stand:
> Gang:
14. Wie und wann kompensiert der Patient ?
15. Wie und wann zeigt der Patient assoziierte Reaktionen ? - Spastik
16. Beschreiben Sie die Tonussituation des Patienten!
( der betroffenen und weniger betroffenen Seite)
Rechter Arm:
Linker Arm:
Rumpf:
Rechtes Bein:
Linkes Bein:
17. Wie reagiert der Patient?
> beim berührt werden:
> beim bewegt werden:
> wie folgt er der Bewegung.
18. Wie nimmt Patient seinen Körper und die Umwelt wahr?
> Oberflächensensibilität:
Berührung:
Schmerz:
Temperatur:
> Tiefensensibilität:
Patient mit geschlossenen Augen:
Extremitäten bewegen: Patient soll Körperstellung erfassen:
Steroagnosie : ( Zahlen auf den Körper malen)
> Wahrnehmungsstörungen:
19. Ist der Patient in der Lage die Symmetrie seines Gesichtes zu erhalten ?
20. Wie nimmt der Patient Nahrung auf- Schwierigkeiten beim Essen und Schlucken?
___________________________________________________________________________________
Ergänzung Koordinationstest: wenn möglich ankreuzen …..
A ) Finger - Nase - Versuch:
B ) Fingerfolge Versuch:
C ) Knie Hacken Versuch:
( die Ferse des einen Beines auf die Patella des anderen Beinesaufsetzen und auf der
Schienbeinkante herunter führen, beginn gesunde Seite)
D) Diadochokinese:
E) Rebound- Phänomen :
F) Gangprüfung:
22. Was werde ich tun?
Wunschziele des Patienten:
Ziele des Therapeuten:
1. Nahziele:
>
>
>
>
2. Fernziele:
>
>
>
>
22.1 Behandlungsplan
Maßnahmen
Behandlungsziele
Tag Behandlungsplan
Datum:
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Datum:
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Datum:
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Datum:
23. Verlauf und Steigerung während der Behandlung:
24. Abschlussbericht: