falsches Impingement

[Marlies2018]

Liebe KollegInnen,

brauche mal eure Hilfe für ein Impingement, das sich weiterentwickelt hat. Komme zwar aus Massage/Shiatsu-Bereich, hoffe dass ich bei euch fündig werde oder mir wer ordentlich weiterhelfen kann!

Ein Patient von mir ist mit einem diagnostizierten Impingement (ohne Entzündung lt. MRT-Befund) vor 2,5 Monaten zu mir gekommen, er ist ca. 45 Jahre alt, sportlich, ansonsten gesund.
Hab ihn auch neben meiner Behandlung zur Physio geschickt, jetzt hat er inzwischen den 3. Physiotherapeuten, macht angeblich brav seine Übungen, kann dann aber nicht wirklich beschreiben was er da tut außer einer Übung zur Stärkung der Rhomboideen/wo der OA am Rumpf fixiert ist und er mit dem UA ein Teraband abduziert und wieder zurück ... naja ...von mir hat er zu anfangs die  Übung bekommen, bei maximal nach oben gestrecktem Arm (im Schmerz-freien Bereich) den Dünndarm-Meridian kräftig mit den Hakenfingern durchziehen, sprich faszial öffnen vom Ellenbogen (Trizepsrand) bis zur äusseren Achsel (teres major, latissimus), sowie Streckermuskulatur mit den anderen Ellenbogen durchziehen (Dickdarm/3Fe-Meridian), das nimmt tcm-technisch die Spannung aus Schulter und Nacken. Hat auch eine zeitlang gut funktioniert, hat sich aber im Laufe der Wochen sehr gewandelt:
Seit Jahren hat er eine zunehmende Kyphose in der BWS, der Brustmuskel vorne fällt zunehmend ein wg. schlechter Haltung, Muskulatur Arme mäßig ausgebildet für sein Alter und trotz Fitnesstraining.
Er kam zu mir da hatte er wie gesagt ein  "normales", nicht entzundenes Impingement, ich hab ihm daraufhin wöchentlich gedehnt die Brustmuskulatur vorne, hinten den Supraspinatus, hab versucht ihm hinten den Rückenstrecker und den medialen Rand des Schulterblattes zu öffnen, wo er immer schon Schwierigkeiten hatte, dieser Bereich macht aber total zu. Auch Infraspinatus öffnen, am meisten schmerzte am Anfang ein Triggerpunkt (Dünndarm 10) direkt unter dem Schultergelenk. Seit einigen Wochen mache ich auch Gua Sha am Supraspinatus, med. Schulterblattrand und Rückenstrecker, es kommt sehr viel Spannung heraus (Gua Sha ist eine Reibetechnik mit Jadeschaber bzw. Löffel, die ein Hämathom provoziert, um die Spannung zu lösen und Ablagerungen durch die Lymphe abzutransportieren) - starke Reaktion v.a. am Supraspinatus, aber auch med. SBRand und Infraspinatus - also hab ich da weitergetan -
weiters das Schultergelenk weit gemacht durch Dehnung des Armes in Bauchlage, Lockerung des Unterarmes.
Fast wöchentliche Kinesiotapes auf Deltamuskel zur Weitung und Stabilisierung des Gelenkes, Supraspinatus.
Für die Physio hab ich ihm dringend geraten, nicht nur dehnende Übungen für die Brustmuskulatur sich zeigen zu lassen, sondern auch gelenksweitende Übungen sowie stabilisierende Übungen für die Rückenmuskulatur. Habe ihn ermuntert, mind. 2-3 Monate durchzuhalten, bis sich ein erster Erfolg zeigt (das hatte ich selbst bei meinem Impingement vor Jahren).
 

Sodalla, das machen wir jetzt seit 12 Behandlungen, und es hat sich dramatisch die Armhaltung in Bauchlage besonders verschlechtert. Am Anfang war es nur gering sichtbar im Unterschied zum anderen Arm: in Bauchlage zieht sich immer mehr der Ellenbogen nach oben und außen, der Trizeps ist hier nicht dehnbar und schmerzhaft. Vor ein paar Wochen habe ich daher begonnen, den zunehmend stark verspannten M.subscapularis in Bauchlage zu bearbeiten, wobei der Arm dabei seitlich mit abgewinkeltem UA herunterhängt und ich ihn max nach oben bewege, mit den Fingern vorsichtig tief in die Strukturen des M.subscapularis gehe und langsam vertiefe. Kleine Besserungen, für meinen Geschmack zu klein.

 

Schön langsam verzweifle ich. Hab ihn jetzt nochmal zum MRT geschickt, der Orthopäde bei dem er jetzt war hat ihm nur 1x ein Spritzchen in den Schleimbeutel im Schulterbereich gejagt - mit Null Erfolg - weil er offensichtlich auch nicht weiterweiß.

 

Habt ihr eine Ahnung, wo hier die Ursache sein könnte? Nervaler Engpass? BWS-Verschiebung? Leider hab ich hier in bella Vienna keinen Physio, zu dem ich ihn guten Gewissens schicken könnte oder Orthopäden der diagnostisch gut ist ... bzw. geht mein Klient jetzt zu einem neuen Ortho, den nicht ich ihm geraten habe, sondern der von seiner Freundin kommt ...

 

Bin für alle Tipps offen - danke euch im Voraus. Leider sind die Fotos, die ich in Bauchlage geschossen habe, wenig aussagekräftig, weil man hier nicht sieht, wie sehr der Ellenbogen hochsteht ...

 

Alles Liebe, Marlies

[Mbr26]

[bbgphysio]

Guten Morgen Marlies! Wichtig ist erstmal zu wissen wo der Pat.überhaupt seine Probleme hat. Wo hat er Schmerzen? Strahlen diese aus?  und bei welcher Bewegung?  Man kann vieles bei seinen Pat.behandeln, aber oft sind es dann nur Vermutungen. Damit man als Therapeut nicht im Nebel tapt ist ein  Befund mit Tests und Palpationen vorallem auf Schmerz am Anfang sehr Wichtig. Nicht immer hat der Pat.das was auf dem Rezept steht. Weist du denn wirklich ob der Pat. ein klassisches Inpingment hat? 

Dafür musst du dich als Therapeut nochmal selbst vergewissern. Nur durch spezielle Inpingment tests kannst du herausfinden ob dein Befund mit der Rezeptdiagnose übereinstimmt. Du hast geschrieben Nervaler Engpaß? Dann teste doch ob wirklich ein Nerv irritiert ist.  Wenn sich die Schulterprobleme über die HWS-beweglichkeit oder HWS-tests provozieren lassen muss auch die HWS mit der Problematik in Zusammenhang stehen. Hier kann zb. ein nervaler Engpaß von c4- c5 sein. Auch bei einer möglichen Energetischen Beteiligung kann sich ein pos.Befund aus der Anamnese und deren Meridianverlauf ergeben.  Das Optimale wäre hier wenn 1. der Pat.zwei Problemstellen im Verlauf des Meridians hat, und 2.der Pat. auch noch die zu dem Meridian passenden Organbeschwerden hat oder alte Op´s in die mit dem Organ in Verbindung stehen. Als Beispiel wären Kieferprobleme rechts und auf der selben Seite hat der Pat. auch noch einen Tennisellenbogen. In der Anamnese bekommst du auserdem heraus daß der Pat. beschwerden mit dem Dünndarm hat. Dies wäre genau der Verlauf des Dünnerdarmmeridians, oder dickdarm? Sorry da hätte Ich auch mal nachsehen müssen. Aber so kann man evtl. auch auf eine energetische Problematik kommen. Alles zusammen ist selten, aber man hätte schon einmal einen Verdacht daß da doch ein energetisches Problem mit Beteiligt ist. .  Ich würde folgendes machen. Entwickelt sich beim Pat. bei GHG abd ein Schmerzhafter Bogen? Teste vielleicht zuerst einmal ob es sich wirklich um ein Inpingment handelt. Danach palpierst du nochmal sämtliche Schulterstrukturen auf Schmerz. Ich behandle gerne in der Seitlage mit betr.Arm oben, da kommst du am besten an die ganzen Muskeln, Ansätze, Sehnen ran. Das wären z.b, ACG, Bicepssehne, M.supra und Infraspinatus, Scapulausenrand, gibts oft Triggerpunkte, ventrale Ansätze der Schulter, Supraspin.sehne. Die Strukturen wo schmerzhaft palpapel sind kannst du schonmal lokal behandeln z.b. mit funktioneller Weichteiltechnik, und Triggerpunktbehandlung; Ich würde erstmal wirklich das Behandeln wo auch schmerzhaft ist. 

Viele Schulterprobleme kommen von einem dezentriertem Schultergelenk. Es steht also zu weit nach vorne. Häufig bei Pat. mit stark kyphosierter Haltung zu beobachten. Dadurch kann es zu Reizung an der Bicepssehne oder einem Inpingement kommen. Bei einem Inpingment muss natürlich mehr Platz im Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf geschaffen werden. Hier bietet sich ein kaudalgleiten des GHG aus der Manuellen Therapie an. Sollte der M.infraspinatur nicht auch überlastet sein und schmerzhaft, muss dieser unbedingt gekräftigt werden, da dieser Muskel das GHG durch seinen Verlauf nach hinten unten zieht, also wieder mehr Platzschaffung im Subacromialen Raum. 

Wenn man dies gemacht hat könnte man noch eine Etage tiefer gehen. Gerade wenn die Beschwerden des Pat. schon sehr lange bestehen,  können diese von der BWS und dem Thorax kommen. Dies ist oft bei  bei Pat.mit sehr stark kyphosierter Haltung. Bei dieser Behandlung liegt der Focus auf dem Zwerchfell und  BWS-mobilisation in Extension. 

Gruß Thomas