Patellafraktur in der Rehaphase

[sissi22]

Hey ihr Lieben,

Ich habe seit ca 2 Wochen eine junge Patientin mit einer 8 Wochen alten Patellafraktur (Retropatellare Fraktur, die operativ mit Pins fixiert worden ist) stationär in Behandlung.

Als ich sie übernommen habe, galt Anordnung Teilbelastung 10kg und Knieflexion bis 60°, DonJoy Schiene tragen und 2x KG pro Woche.
Beim Befunden ist die extrakapsuläre Erguss und der atrophierte Vastus Medialis sehr auffällig, MFP ist eine eher schlechte 3, die Knieflexion bis 60° waren kein Thema.

In meiner Therapie hab ich mich hauptsächlich auf das Quadricepstraining, Isometrie,viel PNF mit dem nicht betroffen Bein gelegt. Gangschule mit TB und Treppensteigen waren schnell beigebracht und gut ausgeführt. Als Hausaufgabe hab ich ihr das Hochlagern des Beines und Quadricepstraining mit einer Lagerungsrolle aufgeben.

Nun war meine Patientin beim Konsil und die neue Anordnung lautet Vollbelastung ohne Stützen, keine DonJoy Schiene mehr und volle Knieflexion.

Und mein Problem ist die Knieflexion zu verbessern. Die Knieflexion ist bis 80° möglich, dann tritt ein fester Stopp auf. Ich habe eine Heiße Rolle auf dem Quadriceps versucht, Sherington, aber keinerlei Erfolg. Beim Gehen beschreibt die Patientin ein ,Tür die zufällt´ in der Schwungphase.

Könnt ihr mir vielleicht ein paar Tipps geben?

Viele Dank schonmal!

[turnmaus2014]

Versuche mal segmantal (L3/4)zu behandlen. Auch mit heißer Rolle.

[bbgphysio]

Hallo!!

@turnmaus 2014
segmental hier zu arbeiten bringt in dem Fall nix.
Das L3 dem quatriceps als Kennmuskel zugeordnet ist, ist schon richtig.
Wenn die probleme oder Ursachen sich auf unterschiedlichen Säulen/Ebenen abspielen, ist das in dem Fall die Falsche Säule.
So kann die Ursache z.b. Vegetativ, Segmental, oder Strukturell sein(körperlich)

Segmental ist gemeint probleme der Wirbelsäule, also BSV, stenosen, Blockaden, worüber ein oder mehrere periphere NErven eingeklemmt werden und inst Bein strahlen. L3 gebe also ein quatricepsschwäche oder/und ein taubheitsgefühl im quatriceps. Das passt hier net. Denn das problem ist nicht die schwäche sondern Beweglichkeitseinschränkung durch einen festen stopp. Das kann kein NERV sein.
Du hast zwar versucht weng über den Tellerrand hinauszudenken was sehr gut ist, Aber dir sind vielleicht die Anatomischen und funktionellen Zusammenhänge noch nicht klar.
Würde die Pat. über ein taubheitsgefühl klagen oder daß sie dauernd einsackt wegen einer Quatricepsschwäche, dann wäre es natürlich besser nicht einfach den oberschenkel zu kräfitigen sondern sich mal das segment L3 einzuschauen ob nicht der Nerv da irritiert ist und motorische ausfälle verursacht. Dieser Zusammenhang besteht aber hier nicht da die Pat. ja keine Schwäche und vorallem taubheitsgefühl hat was auf nen peripheren Nerv zutrifft.

2. Vegetative Ebene
Alle strukturen, und deren Blutgefäße und organe sind vom vegetativen Nervensystem
versorgt. Auch natürlich die Gelenkskapsel und deren Blutgefäße.
Verletzungen heilen z.b. nicht richtig ab wenn ihre Gefäße nicht richtig vegetativ versorgt sind. So kann das vegetativum auch eine Irritation erleiden ähnlich wie die peripheren NErven.
Dieser Zusammenhang kann auch bestehen. Aber dann ist es nicht der L3 sondern die Unteren Wirbel der Brustwirbelsäule TH9 bis TH12.
Da müsste man sich das Bindegewebe mal anschauen und einen vegetativen Befund machen, wie beweglichkeit ist die BWS ect. Diese wäre aber denke Ich eine Alternatve falls die Beschwerden nicht besser werden vegetativ darauf einflüss zu nehmen.
Schließlich bleibt nur noch die körperliche Säule. Also Gelenke muskeln, Knorpel ect. Und dies würde Ich wie folgt behandeln.


Als Ich könnte mir vorstellen daß die Gelenkskapsle sehr verklept ist durch das Stillegen. Heiße Rolle nur auf den quadriceps zu legen bringt denke Ich net viel. Die Pat. hat ja jetzt Vollbelastung.

Ein fest-elastischer Stopp ist ein zeichen für eine Kapsuläre Gelenkseinschränkung.
Weich-Elastisch ist muskulär

Ich würde das Kniegelenk richtig aufdehnen. Um die Beweglichkeit zu verbessern muss man leider etwas in den Schmerz arbeiten und an die Grenze ran um Strukturen aufzudehnen.
Versuch mal den Recessus der Gelenkskapsel zu behandeln
Knietraktionen mit Dauerzug, Patellamobilisation.
Aste BL Unterschenkel in die Knieflexbringen. Mit PIR ruhig arbeiten dann bekommt man noch ein paar Grad mehr.
Zur Vorbehandlung kann man klar heiße rolle oder wärme machen. Aber Ich glaube du musst das ganze wirklich richtig aufdehnen sonst wird die Beweglichkeit net besser

[fugi96]

Wie ist den der M.quadriceps femoris und die Ischios?

[bbgphysio]

Ich denke die Ischius spielen hier eher eine Untergeordnete Rolle da wenn der Quatriceps die Beweglichkeit in Knieflex einschränkt. Klar gehört der Muskel auch zum Gelenk dazu. Aber nur den quatriceps zu entspannen ist denke ich net so effektiv, da das Endgefühl auf eine Kapsuläre einschränkung hinweist. Bevor man kapsulär net rangeht wird sich auch durch dehnen des oberschenkel muskels net viel tun

[gambit]

Bei der ASTE: BL würde ich vielleicht mich so am Fußende hinstellen das du sowohl am US und am Fuß Widerstand geben kannst. Damit kannst du die gesamte untere Muskulatur bearbeiten

[nilocaro]

PIR am Bewegungsende

[sissi22]

Ich danke euch allen für die rege Diskussion und Tipps

@bbgphysio
Eine Kapselschrumpfung bzw Verklebung hatte ich auch vermutet. Bei der Patellamobilisation war ich mir unsicher, weil wir gelernt haben, dass diese kontraindiziert ist (Aber unser Chirurgieunterricht war auch sehr schlecht).
Dennoch aufgrund deines Ratschlags und dem Einverständniss meines Mentors, habe ich das ausprobiert und diese ist tatsächlich sehr wenig beweglich.
PIR versuche ich genauso wie du es beschrieben hast weiterhin, doch ist für meine Patientin sehr schmerzhaft, da muss sie wahrscheinlich einfach durch.
Gleich am Montag werde ich es mit Manueller Therapie der Stufe 2-3 zur Verbesserung der Kniebeweglichkeit ausprobieren.

Vielen Dank nochmal an alle!

[bbgphysio]

Das ist natürlich toll wenn dir unsere Tipss was gebracht haben. Die voraussetzung bei patellamobi ist natürlich das alles stabil ist. Da gibts auch noch nen unterschied ob die patella quer oder längsfrakturiert ist. Quer kann es schärfkräfte geben längs ist etwas einfacher. Denn sonst hast du vollkommen recht ist es natürlich kontroindiziert. Wenn die pat. vollbelastung hat ist auch die fraktur soweit verheilt und du kannst beruhigt loslegen mit MT. DAs die Pat. schmerzen hat ist klar. Ich würde Sie aber vorher aufklären daß die Dehnung unangenehm sein kann, wenn es nicht mehr geht vom schmerz daß sie dann aufjedenfall sich bemerkbar macht.
Was man vielleicht auch wissen sollte ist die Dauer der Dehnung. D.h. Ziemlich lange. Bänder und die kapsel lassen erst nach 45 sec. bis 1 minute nach. MAn braucht einen wirklich langen dauerzug. Wenn die schmerzen zu stark werden lieber weng zurückgehen aber vorallem die Dauer der Dehnung aushalten. Nur 20-30 sec dehnen und dann pause und nochmal ist vielleicht nicht so effektiv.